Mamodiagnostici se sešli v Brně již podeváté

Již tradičními pořadateli konference jsou Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ) a brněnský Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). Setkání zahájil RNDr. Ondřej Májek, který hned v úvodu poukázal na unikátnost českého mamografického screeningu, který je vzorovým příkladem auditovaného organizovaného preventivního programu: důkladnou analýzou dat z Národního onkologického registru (NOR), údajů z mamografického vyšetření žen v cílové populaci a údajů poskytovaných plátci zdravotní péče je možné doložit reálný dopad screeningu na populační zátěž karcinomem prsu v ČR.

Dr. Májek následně přivítal prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., který je mj. předsedou Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu Parlamentu ČR. Prof. Žaloudík ve svém krátkém projevu zdůraznil význam mamografického screeningu a vyjádřil své potěšení nad dosavadní úspěšností tohoto screeningového programu v ČR. Podle jeho názoru by bylo možné dosáhnout ještě vyšší účasti cílové populace žen, pokud by se podařilo zavést zvaní podobně, jako je tomu ve vyspělých západoevropských zemích. Vyzdvihl také význam publikování výsledků screeningových programů v impaktovaných zahraničních časopisech a zalitoval, že kvůli malému počtu publikací v zahraničí prakticky neexistuje povědomí o úspěchu českého mamografického screeningu.

Povzbudivé výsledky mamografického screeningu v ČR

Úvodní sdělení, které přednesl prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., bylo shrnutím oficiálních výsledků Národního programu screeningu karcinomu prsu v roce 2010. Prof. Daneš připomněl, že organizovaný mamografický screening probíhá v ČR již od roku 2002, kdy byla jasně definována pravidla a pojmenována síť akreditovaných screeningových center. Zdůraznil také, že nedílnou součástí programu je jeho informační podpora, která umožňuje průběžné hodnocení celého screeningového procesu a jeho dopadu na cílovou populaci. Poukázal na to, že aktuální pokrytí činí 51,1 %, což je poměrně velký úspěch s přihlédnutím k tomu, že dosud se nepodařilo zavést cílené zvaní žen, o kterém v úvodu hovořil prof. Žaloudík. Za celou dobu existence programu bylo provedeno přes 3 milionu screeningových mamografií, z toho u téměř 15 tisíc vyšetřených žen byl odhalen karcinom prsu. Drtivá většina odhalených nádorů byla v době vyšetření v časném stadiu, a proto byla většinou úspěšná i léčba. Ti, kdo se o zavedení a fungování mamografického screeningu v ČR zasloužili, nyní mohou na základě prezentovaných čísel směle prohlásit, že program prokazatelně zachraňuje životy českých žen.

Prof. Daneš ve své přednášce prezentoval řadu jasně pozitivních trendů, co se týká poměru incidence a mortality karcinomu prsu v ČR. Zatímco incidence neustále stoupá, mortalita stagnuje či mírně klesá (Obr. 1); znamená to, že podíl pacientek umírajících na zhoubný nádor prsu se postupně snižuje. Je to bezpochyby dáno tím, že se daří zachytit čím dál větší procento onemocnění v méně pokročilých stadiích: setrvale se zvyšuje podíl onemocnění klinického stadia I, kde je relativní 5leté přežití takřka stoprocentní (Obr. 2). V roce 2010 bylo provedeno přes půl milionu screeningových vyšetření, což je historický rekord. V rámci screeningu bylo zachyceno 2822 karcinomů, z toho 71 % byly nádory malé velikosti (carcinoma in situ a T1) (Tab. 1). Dalším potěšujícím faktem je drtivá převaha tzv. dalších screeningových vyšetření – jinými slovy, ženy se do screeningových center vracejí: dostavují se v předepsaných dvouletých intervalech. V roce 2010 byl také zaznamenán výrazný nárůst účasti žen starších 70 let (52 tisíc, ve srovnání s 6 tisíci v předchozím roce). V druhé polovině svého sdělení se prof. Daneš zevrubně zaobíral pokrytím cílové populace. Křivka znázorňující vývoj pokrytí (Obr. 3) již třetím rokem vykazuje stagnaci, což naznačuje, že vyššího pokrytí se již za stávajících okolností zřejmě dosáhnout nepodaří. Změnit by to mohl systém cíleného zvaní, který se zatím bohužel stále nedaří prosadit. Prof. Daneš poukázal i na rozdíly pokrytí v rámci jednotlivých regionů a okresů ČR. Vysvětlení je nasnadě: ženy v okresech s výrazně nižším pokrytím navštěvují neakreditovaná centra či tzv. prsní poradny, které v programu organizovaného screeningu vůbec nefigurují. Na tuto slabinu se KOMD bude ve své práci dále zaměřovat. Závěrem prof. Daneš poděkoval přítomným zástupcům mamografických center za vynikající spolupráci při sběru dat.

Akreditovaná centra bez potíží splňují požadované indikátory kvality

V navazující přednášce dr. Májek připomněl principy informační podpory mamografického screeningu. Zdůraznil, že Rada EU doporučuje organizovaný screening všem členským státům Evropské unie a že jeho účinnost byla opakovaně doložena v odborné literatuře. Nezbytnou součástí organizovaného screeningu je systém informační podpory, který by měl nejen sbírat, uchovávat a hodnotit údaje o všech screeningových testech, doplňujících vyšetřeních a výsledných diagnózách, ale také průběžně hodnotit výsledky screeningového procesu a jeho dopad na cílovou populaci, a nakonec zpřístupnit tyto výsledky široké veřejnosti i zdravotníkům zapojeným do screeningových programů. Takový systém informační podpory v ČR zajišťuje IBA MU a požadované výstupy jsou přístupné odborné i laické veřejnosti na portálu www.mamo.cz. Úspěchy českého programu mamografického screeningu byly ostatně nedávno prezentovány formou publikace v odborném časopise BMC Public Health [1].

V hlavní části svého sdělení dr. Májek představil základní indikátory kvality v monitoringu mamografického screeningu. Je to především detekční míra (počet diagnostikovaných zhoubných nádorů na 1000 vyšetřených žen), podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate), podíl pozvání na doplňující vyšetření (recall rate), míra invazivních vyšetření (na 1000 vyšetřených žen) a některé další ukazatele. Každé akreditované screeningové centrum by mělo splňovat předem stanovená kritéria, která lze číselně vyjádřit na základě těchto indikátorů; indikátory mohou poukázat na potenciální problémy, které by v krajním případě mohly vést k vyloučení centra ze sítě akreditovaných pracovišť.

Nakonec dr. Májek seznámil přítomné s procesem monitoringu screeningového programu na základě dat plátců zdravotní péče. IBA MU ve spolupráci s Národním referenčním centrem (NRC) usiluje o optimalizaci programu screeningu na základě úplných dat o provedených výkonech tak, jak byly nahlášeny do databází plátců. Data plátců v brzké budoucnosti umožní posoudit množství provedených výkonů, jejich posloupnost, popř. frekvenci opakovaných vyšetření. Z celkových profilů vyplyne i srovnatelnost postupů v různých zdravotnických zařízeních, resp. laboratořích. Plošné analýzy umožní posoudit dostupnost péče v jednotlivých regionech ČR. Data jsou z NRC poskytována se souhlasem plátců, pod jejich odbornou kontrolou a na základě smlouvy se zpracovatelem (IBA MU). Předávaná data neumožní identifikaci jedince, konkrétního zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny (v těchto ohledech jsou data plně anonymizována). Veškeré výstupy i publikace, které vzejdou z této spolupráce, jsou odborně posuzovány a schvalovány odborným vedením programu screeningu a vedením NRC. Dosavadní analýza dat NRC již umožnila zmapovat rozsah tzv. šedého mamografického screeningu (Obr. 4) a také doložila vysokou validitu dat sbíraných přímo ze screeningových center od roku 2002. Mamografický screening a jeho hodnocení je tak v ČR vzorem pro ostatní programy onkologického screeningu.

Na vystoupení dr. Májka plynule navázala prim. MUDr. Helena Bartoňková, která přítomné zástupce akreditovaných center seznámila s hodnocením kvality jejich práce v roce 2010. Prim. Bartoňková se uznale vyjádřila o celkovém zlepšení hodnot indikátorů kvality, které se týkalo prakticky všech akreditovaných center. Drtivá většina center splňovala definované referenční hodnoty vybraných indikátorů, proto zřejmě nebudou mít problém akreditovat se i na příští rok. Příznivým výsledkem je i výrazný pokles počtu center, která nedosahují optimálních hodnot indikátorů (Obr. 5). Své sdělení doprovázela prim. Bartoňková prezentací konkrétních hodnot pro vybrané indikátory.

Formou mírně odlehčená, ale obsahem o to vážnější byla přednáška prim. MUDr. Miroslavy Skovajsové, Ph.D., která představila velmi důležitou část oficiálního portálu mamografické screeningového programu www.mamo.cz – on-line poradnu, v níž členové KOMD již několik let odpovídají na dotazy čtenářek. Těch dotazů již bylo zodpovězeno na 9 tisíc a dr. Skovajsová shrnula nejzajímavější poznatky z této aktivity. Ta je ostatně i jakýmsi zrcadlem toho, jak ženy vnímají péči, která jim je při vyšetřeních prsu poskytována. Z několika prezentovaných zajímavých zkušeností uveďme např. stále větší informovanost a vzdělanost tazatelek, které si před položením dotazu spoustu informací najdou na internetu a jsou schopny mnohem sofistikovanější a odbornější komunikace s lékaři, nebo povzbudivé návraty těch žen, kterým poradna pomohla ve zvládnutí obtížné fáze života.

Zkušenosti ze Švédska

Po krátké přestávce se slova ujal dr. Bedřich Viták, který od svých 18 let žije ve Švédsku a svou prací se významně přičinil o úspěch švédského screeningového programu. Dr. Viták během své přednášky seznámil posluchače se švédskými zkušenostmi s intervalovými nádory prsu. Úvodem krátce zopakoval problematiku intervalových nádorů, se kterými se potýká snad každý screeningový program. Připomněl, že výskyt intervalových nádorů je ovlivněn řadou faktorů, zejména zkušeností lékařů hodnotících mamogramy, ale i vzdělaností a informovaností žen na téma rakoviny prsu. Dr. Viták na toto téma plynule navázal prezentací své práce, která byla publikována v roce 1998 [2] a zabývala se otázkou, zda lze snížit výskyt intervalových nádorů, aniž by došlo k současnému vzrůstu počtu falešně pozitivních nálezů. Z důkladné radiologické analýzy vyšlo najevo, že aby byl nalezen jediný intervalový nádor, bylo by potřeba k dalšímu vyšetření pozvat několik stovek žen. V závěru své prezentace dr. Viták konstatoval, že snížit počet nalezených intervalových nádorů lze nákupem lepšího vybavení či větší zkušeností radiodiagnostiků; naopak pokusy o posuny diagnostického prahu jsou veskrze marné, neboť takový postup je téměř vždy provázen zvýšením počtu falešně pozitivních nálezů.

V závěru své přednášky se prof. Viták zaměřil na samotné výsledky screeningu karcinomu prsu ve Švédsku. Poukázal na rozevírající se nůžky mezi křivkou incidence a mortality rakoviny prsu: zatímco v polovině 80. let 20. století činil poměr mortality a incidence rakoviny prsu téměř 31 %, do roku 2009 se jej podařilo stlačit pod 18 %. Posluchače zaujal i popis švédské organizace screeningového programu, zvláště pak systém cíleného zvaní, který má oporu ve švédské legislativě. Obecenstvo zašumělo údivem, když prof. Viták prohlásil, že během tří pracovních dní zvládne vyhodnotit na 1000 mamografických snímků. Po přednášce vzácného hosta následovala živá diskuse.

Připravované změny v sazebníku výkonů

V odpoledním bloku přednášek se nejprve ujal slova RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D., který posluchače seznámil s problematikou validace dat a s některými novinkami v zadávání údajů do centrální databáze. Posledním přednášejícím byl prof. Daneš, který se ve spolupráci s prim. MUDr. Miroslavou Skovajsovou, Ph.D., zasadil o změny ve vykazování diagnostiky a screeningu karcinomu prsu. Tyto změny vstoupí v platnost 1. ledna 2012 vyhláškou, kterou bude vydán aktualizovaný seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Prof. Daneš přítomné zástupce akreditovaných center předběžně seznámil se změnami, které se jich od Nového roku budou bezprostředně týkat. Záměrem těchto změn je zejména redukovat izolované, nadbytečné a často duplicitní provádění a vykazování ultrazvuku prsu u jiných lékařských odborností (internisté, gynekologové, onkologové, chirurgové apod.) a také zabezpečit jednotné vykazování screeningu u všech zdravotních pojišťoven, včetně navazujících vyšetření. Prof. Daneš ubezpečil posluchače, že všechny změny budou včas zveřejněny na stránkách informačního portálu mamografického screeningu.

Konferenci uzavřel dr. Májek poděkováním všem screeningovým centrům za jejich pečlivou práci. Připomněl také, že videozáznamy přednášek i powerpointové prezentace všech přednášejících budou k dispozici na informačním portálu www.mamo.cz.

Mamografický screening lze tedy po 9 letech jeho fungování bez váhání označit jako výkladní skříň preventivní lékařské péče, která zachraňuje mnoho životů a zároveň může velmi dobře reprezentovat českou medicínu doma i v zahraničí. K tomu přispívají významným dílem všichni zainteresovaní, tedy radiologové, odborné společnosti, garanti, plátci zdravotní péče i analytici dat. A ti mají po boku 51,1 % zodpovědných žen nad 45 let, které na screeningová vyšetření chodí a pomáhají tak společně bojovat se zákeřnou nemocí, která při kvalitním screeningovém programu v žádném případě nemusí znamenat rozsudek smrti.

Tabulka 1: Časový vývoj základních charakteristik programu.

Obrázek 1: Incidence a mortalita zhoubných nádorů prsu v ČR.

Obrázek 2: Podíl klinických stadií zhoubných nádorů prsu v ČR.

Obrázek 3: Vývoj pokrytí cílové populace žen mamografickým screeningem.

Obrázek 4: Podíl žen vyšetřených mimo organizovaný program v okresech. Tmavě vyznačené okresy se vyznačují nejvyšším podílem tzv. šedého screeningu. Tento podíl však v celé ČR pozvolna klesá.

Obrázek 5: Agregované indikátory kvality se u jednotlivých screeningových center každoročně zlepšují.

Reference

1. Majek, O., Danes, J., Skovajsova, M., Bartonkova, H., Buresova, L., Klimes, D., Brabec, P., et al. (2011). Breast cancer screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first seven years of the organised programme. BMC Public Health, 11(1), 288. BioMed Central Ltd. doi:10.1186/1471-2458-11-288
2. Vitak, B. (1998). Invasive interval cancers in the Östergötland Mammographic Screening Programme: radiological analysis. European Radiology, 8(4), 639-646. doi:10.1007/s003300050452

Klíčová slova: mamografický screening, konference, datový audit

16. 11. 2011 IBA MU

Zpět